진료과 신청 (진료필요) |
일반진단서, 수술확인서, 소견서
노인장기요양 의사소견서 진단명(병명) 또는 의사 소견이 필요한 증명서 병사용 진단서 사진2매(3cm×4cm, 병원보관용, 제출용) 필히 지참 장애진단서, 근로능력평가용 진단서 보장구 처방전 |
---|---|
제증명계 신청 (진료 불필요) | 입원확인서(입원기간만 기재) 통원확인서(통원일자만 기재) 진료비 상세 내역서 증명서 재발급 |
외래환자의 경우 |
1. 외래진료 시 진료과에 진단서 발급을 요청합니다.
2. 진료 후 수납 시 제증명계에서 발급 받습니다. |
---|---|
입원환자의 경우 |
1. 제증명계 또는 입원병동 간호사실에 요청합니다.
2. 작성이 완료되면 1층 제증명계에서 발급받습니다. |
발급문의 | 02-0000-0000 |
---|
환자본인 | 본인신분증 |
---|
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속) |
환자 신분증 사본
신청인 신분증 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 (가족관계 서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) 환자가 자필 서명한 동의서 |
---|---|
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) | 환자 신분증 사본 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 환자가 자필 서명한 동의서 환자가 자필 서명한 위임장 |
환자나이 |
만 14세 미만의 미성년자
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 만 17세 미만 주민등록미발급자 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) 만 17세 이상 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능 |
공통 | 신청인 신분증 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 |
---|---|
분류 |
환자 사망
사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 환자 행방불명 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) 환자 의사무능력자 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
예외사항 | 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서) |